包皮环切术的真专家和假内行之间展开唇枪舌战。薇薇安 马克斯进行深度调查。
署名人：薇薇安 马克斯，格拉汉 劳顿；译：BY
设想一下，存在某种快捷简单的外科手术，实验结果表明，它能给你新出生的孩子终生HIV防御能力，也许还能抵挡各色性传播疾病，甚至癌症。这手术只有轻微的疼痛，少量的流血，偶尔会出岔子，但出现严重反作用的风险微乎其微。你是否会选择它？我猜你多半会。可是，等你发现其他实验的结果认为这项手术的益处很有问题，而且它还牵涉到切掉你孩子阴茎的一部分，这时候你又做何种感想呢？
简单来说，这正是新生男孩父母所面临的两难问题。据风头越来越劲的男性包皮环切术鼓吹者说，切掉一截包皮是有史以来最有效的公众卫生手段之一，应该像疫苗接种一样成为常规。反对者则说，且慢。反对者坚称环切术并无医学上的好处，而且还要毁坏男人的性生活。类似的争论持续了几十年，但近期就环切术在阻止HIV传播中扮演的角色方面的发现，让包皮——或是没有包皮——又回到了公众卫生的议事日程中。
据伦敦卫生学和热带医学学院（London School of Hygiene & Tropical Medicine）的海伦 维斯（Helen Weiss）说，全世界有大约百分之三十的男人做过环切术，因而环切术很可能是地球上最普遍的外科手术。大多数环切术的原因是文化和信仰，不过在医学领域内推广此项手术以提高卫生和防止感染也已有时日。
环切术鼓吹者的最新发现是防止HIV感染。二十世纪八十年代中期，美国泌尿学家阿隆 芬克（Aaron Fink）注意到非洲AIDS患者中有很大一部分没有做过环切术（The New England Journal of Medicine , vol 315, p 1167）。在接下来的几年中，成堆的实测证据表明，做过环切术的男人倾向于较低的HIV阳性概率，到两千年的时候，这项结果得到了广泛的接受（AIDS , vol 14, p 2361）。
不过，我们所需要的是大量随机临床实验结果，以此证明环切术能保护男人对抗病毒。这方面的首个研究于二零零二年开始产出数据，实验地点为橙子农场（Orange Fame）——南非靠近约翰内斯堡的大型城镇。照计划实验要进行三年之久，但被提前结束，因为半途分析表明环切术将HIV感染率降低了百分之六十——这样的结果让实验的领导者，法国国立健康与医药研究院（INSERM）的贝尔特朗 奥夫列特（Bertran Auvert）把环切术比作“效率极高的疫苗”（PLoS Medicine , vol 2, p e298）。
另外两次规模更大的实验，一次在肯尼亚的奇苏穆（Kisumu），另一次在乌干达的拉凯（Rakai），也都由于压倒性的正面结果而提前中止。这两项研究在《柳叶刀》杂志上登出时（vol 369, p 643, and p 657），与之相配的编者按称之为“HIV预防的新时代”（The Lancet , vol 369, p 615）。奥夫列特的计算认为，二零零六年到二零一六年之间，环切术在非洲撒哈拉以南地区内可以预防三百八十万起感染和五十万起死亡，到二零二六年可累计防止五百八十万起死亡（PLoS Medicine , vol 3, p e262）。
环切术主要保护异性间性交中的男子，同时也惠及女性。美国国家过敏与传染病研究院（US National Institute of Allergy and Infectious Diseases）的安东尼 佛西（Anthony Fauci）——他帮助奇苏穆和拉凯的实验筹集资金——对此发表评论道，“初期的好处是男性HIV感染者的减少，但环切术也能让那些HIV主要通过异性间性交传播的地区内的女性感染者减少。”
说到这里，环切术究竟是如何抵御HIV的呢？据澳大利亚悉尼大学（University of Sydney）的分子生物学家，同时也是环切术的主要支持者，布莱恩 莫里斯（Brian Morris）解释，包皮内衬正是我们的弱点。病毒难以攻破包皮外表面的角质化皮肤和阴茎本身，但包皮内表面缺少角蛋白，并且堆积有大量Lngerhans这样被HIV当作进入点的的免疫细胞。这让包皮内衬变得“非常，非常易受攻击，”莫里斯如是说。“HIV长驱直入。”
非洲实验鼓励了世界卫生组织（World Health Organization）和联合国HIV/AIDS联合计划（Joint United Nations Programme on HIV/AIDS，UNAIDS）进行规划，帮助非洲国家在成年男性中开展或是推广环切术——不过他们也特别提请注意，环切术并不能让男性免疫，伴侣间依然应该进行安全性行为。“这是进行预防的大好时机，特别是对于高HIV流行性的某些非洲地区而言，”哈佛公众卫生学院（Harvard School of Public Health）的流行病学家，美国国际发展处（US Agency for International Development，USAID）的前全球HIV顾问，丹尼尔 豪普林（Daniel Halperin）说。“叫我说，这是二十年来最伟大的医学发现，”旧金山市健康部门主持性传播疾病预防和控制事务的杰弗里 克劳思纳这样说。
然而，就环切术所涉及的各种事情而言，它们或许都没有初看时那般确定——让我们先从实验本身说起。许多批评者认定实验的设计和执行导致了不确定性，环切术在真实世界中的有效性或许根本比不上基于实验结果的预测（Future HIV Therapy , vol 2, p 193）。举例来说，众所周知，由于结果太好而过早结束的临床实验往往对有效性估计过高（The Lancet , vol 368, p 1236）。很多研究者认为，如果实验做满三年而且一直继续下去的话，更多接受过环切术的男人可能被病毒感染。
法国巴黎巴斯德研究院（Pasteur Institute）的米切尔 加鲁涅认为，与此类似的各种因素使得环切术和疫苗之间的类比有着高度误导大众的可能性。十八个月内，百分之六十的减少，这和疫苗提供的近乎于百分之百的抵御能力迥然不同，更说不上在一生的性行为中保护男性个体（PLoS Medicine , vol 3, p e78）。他还就对于研究结果的一般化提出异议，指出在某些国家——首当其冲的是喀麦隆、莱索托和马拉维，事实恰恰相反（African Journal of AIDS Research , vol 7, p 1）。
除此之外，对于环切术是否能够保护女性也颇有争议。在今年早些时候的一场重要AIDS研讨会上，马里兰州巴尔的摩市的约翰 霍普金斯大学（Johns Hopkins University）的小组报告，已经接受过环切术的男性，如果他们呈HIV阳性，那么其伴侣受感染的几率较高。据小组领导者玛丽亚 瓦沃（Maria Wawer）认为个中原因是一些伴侣在环切术伤口愈合之前，过早进行了性生活，这使得女性暴露在含病毒的血液之中。
当然了，环切术无法保护HIV阳性的男性，但如若环切术成为主流，这些男性恐怕也会去做环切手术：或许因为他们不知道已经已受感染，或许因为没有经过环切的阴茎将成为HIV阳性的标志。
另外一件要害怕的事情是，环切术可能会鼓励高危性行为，因为男性或会产生错误的安全感，甚至觉得自己拥有免疫力，可以停止使用安全套。奥夫列特的小组估计此项作用将使环切术的有效性从百分之六十降至百分之五十（PLoS Medicine , vol 3, p e517）。另一模型的结果是，如果百分之四十接受过环切术的男性明显加强高危性行为频率的话，那么环切术的正面效果将被彻底抹杀（International Journal of Epidemiology , DOI: 10.1093/ije/dyn038）。话虽如此，一项在肯尼亚进行的真实世界研究表明，新近接受过环切术的男性并没有更多进行高危性行为，例如不使用安全套（Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes , vol 44, p 66）。
非洲进行环切术的争论持续之时，在西方世界又展开了第二场辩论。如果环切术在非洲成为了对抗AIDS的有效武器，那么是否应该在其他各处推而广之？
双方都缺乏有足够说服力的证据。豪普林说，流行病学意义上的极大地域差异意味着无法直接将非洲的发现应用于其他地区。
举例来说，在非洲撒哈拉以南地区，HIV传播的主要途径是异性间的性行为；但是在发达国家中，主要传播途径是男性间的同性性行为、卖淫和注射毒品。这让仅能保护异性间性行为中男性的措施的公众卫生价值变得疑问重重。更有甚者，HIV在西方的流行程度远逊非洲，支配性的亚种是HIV B，而非A、C和D——这些因素对环切术的效力有着未知的影响。关于西方HIV和环切术的观察研究为数不多，结果也莫衷一是（PLoS Medicine , vol 4, p e223）。
去年，美国疾病控制与预防中心（Centers for Disease Control and Prevention，CDC）对HIV的各个方面进行了论证，结论是没有足够理由在美国全境推广此项手术，但高危男性或可选择进行环切术。纽约市的健康管理部门也在考虑是否需要提倡环切术。
不过，HIV还不是鼓吹者认为男孩应该进行常规性环切术的唯一原因。他们指出，大量且持续增加的证据群——尽管多数尚存争议，而且没有任何一项源自随机受控实验——说明，环切术能预防许多其他健康问题，这些问题从轻度泌尿系统感染到癌症林林总总，不一而足。
比方说，一些研究表明，接受过环切术的男孩罹患泌尿系统和肾脏感染的几率较低。其他研究发现未接受环切术的男人患性传播疾病的风险更高，这些疾病包括衣原体感染、生殖器疣、疱疹、淋病、梅毒和软下疳。环切术还能预防包皮过长——包皮太紧，导致勃起和排尿疼痛；包皮过长也是阴茎癌的重要致病因素。环切术还能提供对于人乳头状瘤病毒（HPV）的防御能力，人乳头状瘤病毒也是阴茎癌的重要原因。一项最近的研究表明，未接受过环切术的男性罹患阴茎癌的可能性要高二十倍（Journal of the American Academy of Dermatology , vol 54, p 369）。一些研究甚至证明，未接受过环切术的男性有着较高的性机能紊乱的比例。
总而言之，莫里斯说，每三名未接受过环切术的男性中就有一位迟早需要医疗介入，来解决通过环切术能够预防的问题。“对各个年龄的人都有好处，”他说。“如果你没有接受过环切术，那么你就有了很大的公众卫生问题”（BioEssays , vol 29, p 1147）。也有惠及女性的健康益处。未接受过环切术的男性的女性性伙伴的子宫颈癌患病率略高，原因或许也是HPV，同时疱疹和衣原体感染的发生几率也较高。
好虽好，但医学权威依然不愿推广环切术。美国儿科学院（American Academy of Pediatrics）正在关注HIV相关的数据，但其当前的态度是，环切术的潜在益处还不足以让它成为常规手术。与此同时，英国医学联合会（British Medical Association）认为环切术的医学证据“模棱两可”。其他发达国家的权威也持有类似的态度。
如此谨慎态度的一大原因是手术并发症的风险。并发症多数都很轻微，例如流血、疼痛和麻醉的副作用。但并发症偶尔也会很严重：据记载有严重感染、外伤，甚至死亡的病例。并发症的原因无法枚举，这主要因为实施环切术的手术环境实在太不相同。CDC说，美国境内，百分之零点二到百分之二的环切术伴随有并发症，绝大多数都很轻微。
此种不确定性让环切术的相关成本和收益难以估算。举例来说，莫里斯认为对一千个男孩实施环切术就可预防一起阴茎癌，但别的研究却认为这个数字接近于三十万。
支持环切术的阵营近来风生水起，不过反对环切术的团体也有如雨后春笋，他们认为所谓的益处被过度放大，而风险则被过度低估。某些人认为对无自主能力的儿童进行环切术侵犯了他的人权。华盛顿州西雅图市，反对环切术医生会（Doctors Opposing Circumcision）的乔治 丹尼斯顿（George Denniston）说“环切术是在男子身体重要部分进行的伤害性切除。”
环切术支持者说，反对者的基石与其说是科学，不如说是迷信。圣迭戈加州大学（University of California）的性医学系系主任，欧文 戈德斯坦因（Irwin Goldstein）说，“我觉得除了情感因素之外，根本没有证据能让人们说我们造成了伤害。”
辩论牵涉到性爱时，往往变得喧闹无序，科学性上也混沌不清。据支持者说，环切术对男子性生活毫无影响，还能提升伴侣的感受。反对者的意见则彻底相反，他们说包皮是阴茎上的高度敏感部位，对于正常的性功能和行乐而言必不可少。说到这儿，科学也变得口齿不清。某些研究说接受过环切术的男性对于抚爱的感受性有所降低（BJU International , vol 99, p 864）。不过，更多的研究，其中包括威廉 马斯特斯和维吉尼亚 约翰逊在其一九六六年经典著作《人类性反应》中所做的，认为阴茎感受性方面并无差别。近期的范例可见《性医学杂志》，vol 4, p 667。
走出实验室，说法也一样互不相让。多数源自非科学性调查的信息倾向于证明论者成见。比方说，在一九八八年，环切术倡导者詹姆斯 巴吉尔（James Badger）说，在接受环切术前后都有过性行为的男子认为，接受之后的质量更高，而女人也认为接受过环切术的阴茎更有吸引力。可是，由环切术批评者克里斯藤 奥哈拉发现，女性压倒性地更喜欢“纯天然的”交媾（BJU International, vol 83, p s79）。
性方面争论的最近一把柴由乌干达的环切术实验添加。约翰 霍普金斯大学的罗纳德 格雷（Ronald Gray）带领的小组比较了由超过两千名男性构成的两个组：一个组中的男性在两年研究期的开始做了环切手术，另外一个组中的男性则一直不做手术。当男人们被问及性欲、功能和满意度时，研究者发现并无明显差异（BJU International , vol 101, p 65）。
“我认为，我们需要更多关于环切术对阴茎感受性的影响的直接数据，”印第安纳州布鲁明顿市，金赛研究院（Kinsey Institute）的埃里克 简森（Erik Janssen）说。“是否能认为补充形式的性刺激更具快感？我觉得这个课题上没有做过真正好的研究；要是有人肯出资，我愿意做这个课题。”
就现在而言，围绕环切术的争论还在持续升温，双方各有偏见和混淆。我们最需要的是来自随机受控实验的确切数据。“科学家心胸开阔，”莫里斯说。“咱们十年以后再看，要是有证据说环切术并无必要，我保证欣然收手。”
薇薇安 马克斯是居住于纽约的作者。
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